Danno da Errore Medico e Malasanità
“Se l'ospedale, si è cautelato stipulando una apposita assicurazione, ma la cifra da risarcire supera il tetto stabilito, la differenza, che rimane a carico dell'ospedale, può essere addebitata in un secondo momento ai medici responsabili, chiamati a risarcire l'ospedale dei soldi sborsati in più.” Lo stabilisce questa sentenza della Corte dei conti, chiamata a giudicare se esistevano gli estremi della colpa grave, e quindi l'ipotesi di risarcimento all'ospedale, nel comportamento di due medici ostetrici. Il caso riguarda un ospedale pubblico condannato in sede civile a risarcire un paziente per errori o omissioni commessi dai suoi dipendenti, medici compresi.
Estremi che la Corte ha riconosciuto dall'esame dei fatti, arrivando alla conclusione che se l'ospedale aveva dovuto pagare un risarcimento non completamente coperto da assicurazione, la colpa era da attribuire proprio ai medici. La Corte giunge ad una simile conclusione argomentando che: esiste per ogni cittadino un diritto alla tutela della salute sancito in Costituzione; tale tutela è affidata all'ospedale attraverso una forma di "contratto di prestazione professionale", sancito dall'accettazione del ricovero, che vede da quel momento in sostanza la struttura agire come delegato dello Stato nella tutela del diritto stesso e questo esiste anche per il nascituro, cui sono riconosciute tutte le prerogative del cittadino, ma con un diritto in più: quello di "nascere sano ". In questo caso tale diritto non è stato difeso, il bambino è nato cerebroleso!
Secondo la legge, (639/96) per poter condannare un dipendente pubblico al risarcimento dell'ospedale deve dimostrarsi la "colpa grave" di quest'ultimo. Secondo la Corte dei conti la colpa c'è quando il medico non interviene nonostante la prassi, l'esperienza professionale, la dottrina scientifica e la casistica preesistente prescrivono di intervenire. Oppure nel caso che le azioni poste in essere dal medico non vadano nella direzione o non trovino riscontro nelle esperienze precedenti, nella sperimentazione medica, insomma non facciano parte del normale "modus operandi" del medico, che deriva proprio, secondo la sentenza, dall'insieme delle conoscenze e delle esperienze della comunità scientifica. Proprio come accaduto nel caso in questione.
In conclusione, la condanna della Sezione Giurisdizionale per il Piemonte, rientra nel filone più generale delle condanne per "cattivo comportamento professionale", comportamento che si configura come gravemente colposo per il funzionario pubblico. La vicenda non è comunque ancora chiusa: i condannati possono fare appello in secondo grado, davanti ad una delle tre Sezioni Giurisdizionali Centrali della Corte dei conti, tutte con sede a Roma.
IL FATTO
Con la denuncia presentata alla Procura regionale della Corte dei conti per la regione Piemonte da parte dell’Azienda Ospedaliera O.I.R.M. - S. Anna di Torino, detto Organo requirente è venuto a conoscenza del fatto che il Tribunale di Torino, con la sentenza n. 275, depositata il 17 gennaio 1997, provvisoriamente esecutiva, ai sensi dell’art. 282 c.p.c., ha condannato la medesima Azienda ospedaliera O.I.R.M. - S.Anna di Torino al risarcimento dei danni cagionati dai suoi dipendenti alle seguenti persone: AS, MAC in S e SS.
La citata sentenza n.275 risultava poi annullata dalla sentenza n.1207 del 18.12.1998 della Corte d'appello di Torino, per motivi esclusivamente attinenti alla legittimazione passiva del soggetto debitore e con reiezione della domanda della "Azienda ospedaliera OIRM S.Anna" diretta ad ottenere la restituzione, da parte dei sigg. AS e MAC in S, di tutte le somme di denaro loro pagate in esecuzione della sentenza di primo grado.
I dipendenti della struttura sanitaria ritenuti responsabili dalla citata Procura regionale sono i medici oggi convenuti, nei cui confronti, sempre a parere dell’Ufficio procedente, sono emerse precise responsabilità, in quanto l’evento lesivo sarebbe stato causato dal comportamento omissivo e negligente degli stessi, i quali avrebbero tenuto, durante l’assistenza al parto della sig.ra MAC, una condotta negligente ed imprudente, oltre che non conforme alle regole di una normale perizia professionale.
Da tale condotta, prosegue la Procura regionale, sarebbe derivata una sofferenza fetale causativa di un’asfissia neonatale per il piccolo SS che ha comportato, per lo stesso, una grave cerebropatia, tale da escludere una qualsiasi capacità lavorativa futura, costituente un danno permanente totale circa l’integrità e l’efficienza psicofisica.
In base a ciò il giudice ordinario ha riconosciuto al bambino un danno biologico permanente pari al 100%. Tale danno è stato definito, in sede di consulenza tecnica d’ufficio ed in base ad accertamenti effettuati sul minore al raggiungimento dell’età di 12 anni, come il danno più grave in assoluto per una persona in vita.
La riconosciuta responsabilità dell’Ente ospedaliero in sede civile ha comportato un esborso per l’Azienda sanitaria, a titolo di risarcimento danni, di una somma complessiva tra parte capitale ed interessi pari a £ 2.447.723.585, pagata dall’Amministrazione ai soggetti danneggiati a seguito dell’apposito atto deliberativo n. 3001/97/DG del 28.11.1997.
Tale importo veniva riconosciuto dalla Procura regionale come fonte di danno erariale. L’Ufficio requirente, pertanto, ravvisando nella fattispecie gli estremi della responsabilità amministrativa, citava in data 25.9.1998, previa adozione del previsto invito a dedurre ex art.5 del D.L. 453/93 convertito nella legge n.19/94, i sigg. GS e MGR innanzi a questa Corte per sentirli condannare al pagamento complessivo in favore dell’Erario della somma di £ 2.447.723.585, oltre rivalutazione monetaria, interessi legali e spese di giustizia, suddivisa in £ 1.347.723.585 per il dr. GS, in relazione alle maggiori responsabilità dovute alla sua qualifica, e £ 1.100.000.000 per la dr.ssa MGR.
Con ordinanza n. 148/EL/98 depositata in data 26.11.1998, il Giudice designato confermava inoltre il sequestro conservativo già autorizzato con il D.P. 2.10.1998 sino alla concorrenza di £ 1.097.723.585 per il dr. GS e £ 850.000.000 per la dr.ssa MGR. Tale sequestro veniva confermato anche a seguito di reclamo al Collegio avanzato dai difensori dei convenuti.
La difesa dei convenuti eccepiva, in proposito, con memorie difensive confermate sostanzialmente in udienza, preliminarmente la prescrizione dell’azione di responsabilità e poi che la sentenza civile di condanna non sarebbe invocabile nel presente processo, essendo essa stata pronunciata fra parti diverse rispetto agli odierni convenuti, che in essa, infatti, non vengono mai menzionati. In particolare, poi, il dr. GS sarebbe esente da qualsivoglia responsabilità, essendo stato egli chiamato ad intervenire in un momento in cui ormai non vi era più nulla da fare, da un punto di vista clinico, se non procedere nel modo in cui effettivamente i sanitari hanno proceduto. Analogamente, la difesa sostiene la non riferibilità delle contestazioni mosse alla dr.ssa MGR, dovendosi escludere l’esistenza di un nesso di causalità tra l’evento determinativo del danno ed il comportamento della sanitaria. L’intervento di costei, infatti, non riguarderebbe tutto il parto, periodo durante il quale si sarebbe dovuta diagnosticare, al più tardi, la macrosomia fetale ed effettuare il monitoraggio cardiotocografico, ma solo la fase ultima - quella espulsiva - durante la quale sarebbero stati effettuati interventi che non sono quelli causativi del danno.
Infine, con memoria datata 9 febbraio 1999, la Procura regionale, confermando le proprie conclusioni scritte, precisava peraltro che, in ordine alla quantificazione del danno, condividendo la c.d. mala gestio della causa civile, esso andava ridotto dell’importo versato dall’assicurazione, giusta comunicazione dell’Amministrazione all’Ufficio di Procura in data 11.12.1998, per un ammontare pari a £ 500.000.000 (v. nota n.12977/P/Leg dell’11.12.1998 dell’Azienda ospedaliera O.I.R.M. - S.Anna).
DIRITTO
Preliminarmente, il Collegio rigetta l’eccezione di prescrizione dell’azione di responsabilità avanzata dalla difesa dei convenuti.
La giurisprudenza ha precisato che l’espressione "l’azione di responsabilità si prescrive con il decorso del quinquennio dalla commissione del fatto" non può essere intesa nel senso che è sufficiente a dare inizio al periodo prescrizionale il semplice compimento della condotta trasgressiva degli obblighi di servizio dalla quale non sia ancora scaturito alcun nocumento patrimoniale all’ente pubblico. Il verificarsi del danno è stato, quindi, ritenuto componente del "fatto" (Corte dei conti, Sez.II, n.24/92) ed al verificarsi del fatto dannoso fa ora espresso riferimento la recente disciplina in materia (l.20/94, art.1, II comma).
Pertanto, l’odierna fattispecie, tenuto conto degli effetti risarcitori scaturiti dalla sentenza civile di I grado, non appare inficiata dallo spirare dei predetti termini prescrizionali.
Nel merito, la fattispecie oggi all’esame s'inserisce in quel più ampio campo della giurisprudenza e della dottrina noto come il "diritto a nascere sani", involgente la responsabilità dei sanitari per l’attività di assistenza al parto.
E’ in proposito affermato dalla più recente giurisprudenza della Corte di cassazione che i problemi connessi al comportamento colposo del medico nell’attività di assistenza al parto riguardano, sostanzialmente, due diversi profili di analisi giuridica, e cioè, da un lato, quello relativo all'ammissibilità del diritto del nascituro al risarcimento dei danni conseguenti ad un fatto (rectius comportamento) verificatosi prima della nascita, e quindi prima che egli abbia acquistato lo status di soggetto di diritto; dall’altro, quello relativo alla natura della responsabilità del medico, ed alla posizione dell’Ente ospedaliero dal quale il medico medesimo dipendeva.
Benché esuli dal compito primario del presente procedimento, va comunque ricordato che non vi è dubbio che il nascituro, già dal momento del concepimento, vada qualificato come autonomo centro d'interessi, sulla scorta del parallelismo tra biologia e diritto proposto da autorevole dottrina, secondo la quale "il concepito, che per le scienze biologiche è un individuo che si va sviluppando come uomo, può configurarsi, anche per il diritto, come un'entità autonoma che si va formando come persona", e quindi come un vero e proprio soggetto in fieri.
Emerge, in realtà, da diversi testi normativi (v. inter alia la legge n. 194/78 sull'interruzione volontaria della gravidanza), ed anche dalla Costituzione, un vero e proprio principio generale di tutela della vita e della salute del nascituro che rappresenta il substrato giuridico sul quale fondare l’eventuale responsabilità dei sanitari che hanno assistito la donna nel parto, per i danni cagionati al neonato a seguito di colpa professionale. Ciò che s'intende tutelare, in sostanza, è quell’insieme d'interessi giuridicamente rilevanti che l’ordinamento ritiene meritevoli di tutela e pertanto garantisce contro eventuali azioni pregiudizievoli di terzi; nell’ambito di tali interessi rientra sicuramente quello alla salute, e quindi all’integrità fisica del nascituro, il quale pertanto è portatore di un diritto "a nascere sano", la cui lesione può e deve essere adeguatamente risarcita, allorquando essa derivi da colpa dei sanitari che hanno assistito la madre durante la gravidanza e/o al momento del parto.
E ciò è quello che, sostanzialmente, ha, nella fattispecie, accertato il giudice civile (Tribunale di Torino – VII Sez. civile) con la sentenza, ora annullata, n.275 depositata in data 17.1.1997. Dice, infatti, conclusivamente tale giudice "si deve pertanto affermare che l’evento lesivo si è verificato in conseguenza di un errore riferibile ad una condotta umana, cioè ai comportamenti professionali dei medici e del personale sanitario operanti nella struttura ospedaliera del S.Anna e dipendenti dell’Ente convenuto in giudizio. L’ente convenuto, responsabile dell’operato dei suoi dipendenti, deve essere perciò dichiarato obbligato all’integrale risarcimento dei danni conseguente al fatto illecito descritto".
Potrebbe argomentarsi che le riportate affermazioni appaiono prive di pregio, avendo la Corte d’appello annullata la sentenza di primo grado. Ma di stretta conseguenza va dichiarata priva di alcun pregio l’argomentazione difensiva, sostenuta nel presente procedimento, in base alla quale sarebbe sintomatico che nella lunga sentenza civile di primo grado, mai si farebbe il nome dei sanitari oggi convenuti.
Ciò che va sottolineato, infatti, – e che è riassunto nel riportato passaggio del giudice civile – è che è pacificamente riconosciuto, sulla scorta di autorevole dottrina, che tra l’Ente ospedaliero ed il paziente si realizzi un vero e proprio rapporto contrattuale, perfezionato con l’accettazione del paziente medesimo per il ricovero o per la cura; conseguentemente, la responsabilità dell’Ente medesimo dovrà configurarsi come responsabilità contrattuale derivante da un inesatto adempimento della prestazione da parte dei sanitari dipendenti dell’Ente.
Secondo un prevalente orientamento della Corte di cassazione, inoltre, il contratto concluso tra l’Ente ospedaliero ed il paziente sarebbe assimilabile ad un contratto d’opera professionale, sulla base della natura professionale delle prestazioni che l’Ente, per il tramite dei suoi dipendenti, si obbliga a fornire.
Ora, ciò che non può destare meraviglia, è proprio il fatto che, in sede civile, sulla scorta dei citati principi, si sia tenuto conto, ai fini risarcitori, del rapporto obbligatorio esistente tra l’Ente ospedaliero, che agiva per il tramite dei suoi dipendenti, ed il paziente e che, in ossequio a tale rapporto, la responsabilità sia stata ricercata in capo all’Ente (altro il giudice civile non poteva fare), il quale, infatti, per l’inesatto adempimento viene riconosciuto responsabile ed obbligato al risarcimento.
In tutto questo, perché mai il predetto giudice avrebbe dovuto cercare responsabilità personali, non è dato capire. Che vi sia responsabilità personale è indubbio, ed è esplicitamente affermato "l’evento lesivo si è verificato in conseguenza di un errore riferibile ad una condotta umana, cioè ai comportamenti professionali dei medici e del personale sanitario operanti nella struttura ospedaliera del S.Anna e dipendenti dell’Ente convenuto in giudizio". Ma il giudice civile ben sapeva che "convenuto in giudizio" e cioè "oggetto del giudizio" era l’Ente e non il personale medico.
Nessuna meraviglia, né tantomeno conseguenze di ordine giuridico, quindi, se le "52 pagine" della sentenza non contengono nomi né riferimenti strettamente personali.
Un’altra conseguenza della cennata impostazione è quella relativa al fatto che anche per tale contratto andranno applicati i parametri ex art. 2236 c.c., a mente del quale la responsabilità per i danni derivati dall’inesatto adempimento della prestazione professionale, che ci si è obbligati a compiere, saranno limitati alle ipotesi di dolo e colpa grave, unicamente se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà.
In verità, secondo l’attuale giurisprudenza della Corte di cassazione (v. inter alia Sez. III n.1127 /1998), occorre distinguere l’ipotesi in cui l’intervento sia di difficile esecuzione (poiché richiede notevole abilità, presuppone la soluzione di problemi tecnici nuovi o di speciale complessità e comporta un largo margine di rischio) da quella in cui l’intervento sia di facile o routinaria esecuzione. Nel primo caso, una volta provato dal professionista che la prestazione implica problemi tecnici di particolare difficoltà, è il paziente che deve dimostrare, ai fini dell’accertamento della responsabilità del predetto, in modo preciso e specifico, le modalità – ritenute non idonee – di esecuzione dell’atto e delle prestazioni postoperatorie. Nel secondo caso, provata dal paziente la non difficile esecuzione dell’intervento richiesto, incombe al professionista l’onere di dimostrare – al fine di andare esente da responsabilità – che l’insuccesso del proprio intervento non è dipeso dal difetto di propria diligenza o perizia. Deve, infatti, ritenersi, a quest’ultimo riguardo, che ricorra la presunzione di un'inadeguata o non diligente esecuzione della prestazione professionale, superabile solo con la prova contraria, e cioè dimostrando che l’esito infausto era stato causato dal sopravvenire di un evento imprevisto ed imprevedibile oppure dalla preesistenza di una particolare condizione fisica del paziente, non accertabile con il criterio dell'ordinaria diligenza professionale (v. Cassazione nn. 5005/96, 6220/88, 6141/78).
E’ in tale quadro normativo di principi che va dunque inquadrata la fattispecie all’esame al fine del vaglio di responsabilità personali che, sì, in questa sede vanno ricercate.
E quali sono i fatti salienti cui far riferimento in tale analisi?
Innanzitutto, fatto essenziale e prodromico è quello in virtù del quale la sig.ra MAC, la sera del 19 febbraio 1984, veniva ricoverata presso l’Ospedale S.Anna con diagnosi di "prodromi di travaglio di parto a termine di gravidanza", con un'anamnesi del periodo di gravidanza pressoché perfetta. Tutti i consulenti intervenuti nell’ambito del procedimento civile, infatti, concordano sul punto: la gravidanza (la donna era primipara) non aveva conosciuto problemi particolari, così come la prima gravidanza, nonché la nascita del primo figlio della sig.ra MAC, si erano svolti in modo del tutto regolare.
Pertanto è lecito arguire che il problema si è determinato tra la sera del 19 febbraio 1984 e le ore 16,20 del 20 febbraio seguente, ora conclusiva della fase espulsiva del parto.
Cosa sia accaduto in questo lasso di tempo, lo si può ricostruire sia dalla cartella clinica dell’Ospedale S.Anna, sia dalle risultanze peritali acquisite nel corso del procedimento civile. Questo Collegio tiene a sottolineare, in proposito, che l’uso e la valutazione degli atti processuali civili risponde ai principi di autonomia, normativamente riconosciuti, del presente procedimento al quale tali atti vanno riferiti e per il quale vengono acquisiti, dovendosi intendere la dichiarata nullità, da parte della Corte d'Appello di Torino, dell’intera attività processuale svolta nel giudizio di primo grado rilevante esclusivamente ai fini del giudizio civile.
Risulta dalla cartella clinica che il periodo dilatante prodromico alla fase espulsiva ha avuto inizio alle ore 10,30 del 20.2.84 e che il periodo espulsivo vero e proprio ha avuto inizio alle ore 15,30 concludendosi alle ore 16,20, dopo un'episiotomia effettuata alle ore 14,20, durante la quale venne riscontrata la presenza di meconio nel liquido amniotico ("liquido leggermente tinto"). Risulta anche che è stato applicato il forcipe di Simpson allo scavo medio per la mancata progressione della parte presentata cefalica con iniziali segni di sofferenza fetale (v. diagnosi operatoria).
Alle ore 16,20 del 20 febbraio nasceva il piccolo SS, con un giro di funicolo intorno al collo ed uno a bandoliera, subendo una grave e protratta ipossia cerebrale, causa di una riconosciuta invalidità permanente gravissima conseguente proprio a quella iniziale sofferenza neonatale.
Per ciò che concerne il parere dei consulenti tecnici nominati d’ufficio dal giudice ordinario, va innanzitutto rilevato che i primi accertamenti furono condotti dal dott. Alessandro Tessore, docente e specialista di medicina legale e delle assicurazioni, il quale, in contraddittorio con le parti, si avvalse, tra l’altro, della consulenza esterna del prof. Massobrio, primario ostetrico dell’Ospedale Mauriziano.
Sostenne conclusivamente, nell’occasione, il prof. Tessore che, nella fattispecie, i sanitari del S.Anna posero in opera tutti i presidi medici del caso, per cui la loro condotta si era svolta con perizia e diligenza, avendo essi rilevato il battito cardiaco fetale con valutazione clinica ogni 5 minuti. Gli stessi sanitari, peraltro, peccarono di una certa imprudenza per non avere applicato l’esame cardiotocografico: le lesioni al feto si sarebbero potute evitare con la pratica del taglio cesareo, per il quale, tuttavia, non vi erano le indicazioni cliniche per porre un'indicazione al medesimo".
Tale relazione veniva integrata, considerate le perplessità suscitate dalla prima, da una seconda relazione del prof. Tessore, in data 27.1.1992, con la quale lo stesso clinico dava atto di avere discusso collegialmente con i consulenti di parte, tutte le questioni che avevano destato le iniziali perplessità, ammettendo che si era pervenuti a convenire unanimemente il "quid di responsabilità" da parte dei colleghi del S.Anna, la cui fonte veniva individuata nella negligente omissione del monitoraggio cardiotocografico.
Passando ora all’altra consulenza tecnica richiesta d’ufficio da parte del giudice civile, quella del prof. Celesti, professore di medicina legale presso l’Università di Genova, va sottolineato che essa, frutto di accertamenti svolti in contraddittorio con i consulenti di parte, muove sostanzialmente una critica di carattere metodologico ai precedenti elaborati del prof. Tessore, consistente nel fatto che questi avrebbe ripreso pedissequamente il parere redatto dal prof. Massobrio, senza la doverosa rielaborazione concettuale in ambito medico-legale.
Tale rielaborazione viene invece compiuta dal prof. Celesti nella sua analisi peritale, che pone in evidenza essenzialmente le seguenti, rilevanti circostanze:
la partoriente aveva condotto una gravidanza normale, tanto da non destare alcun motivo di preoccupazione al momento del ricovero;
la gravidanza era, però, caratterizzata da una macrosomia fetale (le dimensioni del feto erano superiori alla norma), che non è stata accertata prima del parto;
il monitoraggio cardiotocografico non è stato effettuato, né all’inizio del travaglio, né a partire dalle ore 14,20, momento in cui l’amniorexi strumentale consentì di constatare un liquido amniotico leggermente tinto;
nel corso della fase espulsiva, conclusasi alle ore 16,20, era stato applicato il forcipe di Simpson allo scavo medio.
Sono state, poi, prodotte in atti altre due perizie di parte redatte rispettivamente dal dr. Roberto Monti, primario della divisione di ostetricia e ginecologia dell’Ospedale S.Croce di Moncalieri, e dal prof. Piero Sismondi, ordinario di ginecologia oncologica presso l’Università di Torino.
Entrambe, riguardano invero specificamente la posizione del dr. GS in merito agli eventi occorsi durante il parto, ma sulle responsabilità soggettive il Collegio si soffermerà più avanti. Ciò che è utile sottolineare, da un punto di vista oggettivo, è che le due perizie ammettono che già all’epoca degli eventi in esame, la cardiotocografia era una metodica di sorveglianza fetale ormai ampiamente diffusa e che, segnatamente (v. perizia Sismondi), "emergeva che, in presenza di anomalie intrapartali quali protrazione del travaglio e/o presenza di meconio (come nel caso di specie) l’applicazione del monitoraggio strumentale sembrava associarsi, se non al contenimento dell’handicap neurologico, quantomeno alla riduzione dei sintomi neurologici neonatali precoci (tremori, convulsioni). E’ corrispondentemente sostenibile che, dopo il riscontro di liquido amniotico "leggermente tinto" di meconio (ore14,20), un comportamento assistenziale improntato alla massima prudenza nei confronti del feto avrebbe potuto suggerire ai curanti di monitorizzare il feto. Analoga indicazione avrebbe potuto essere desunta dall’occasionale riscontro di rialzo pressorio".
Quanto precede costituisce, a parere del Collegio, la prova piena che il fatto storico è legato da un indiscutibile nesso causale con l’evento lesivo, cioè la grave cerebropatia che ha colpito il bambino.
Quanto precede, si ribadisce, dimostra pienamente, in via oggettiva, che i sanitari della USL operanti presso l’Ospedale Ostetrico Ginecologico S.Anna non posero in essere, in occasione del ricovero e del parto della sig.ra MAC tutti i presidi sanitari necessari, agendo con condotta colposa non osservante delle norme di prudenza e diligenza richieste dal caso concreto, caratterizzato quest’ultimo, tra l’altro, non da particolari difficoltà ma dal trattamento ordinario di una gravidanza a termine.
Appare, in proposito, davvero un fuor d’opera quanto dichiarato dal prof. Durando nella propria relazione relativa alla sig.ra MAC. Egli, infatti, afferma che "potremmo ammettere che lo stato di sofferenza rilevato a carico del neonato della sig.ra MAC non debba essere addebitata ad una deficiente assistenza ostetrica ma al mancato adattamento delle condizioni emodinamiche e metaboliche del feto che, privo di capacità di riserva, non poteva che reagire nel modo in cui purtroppo è stato rilevato alla nascita. E’ probabile quindi che anche con l’applicazione della più moderna indagine chimica-clinica al fine di un'informazione il più rapida e selettiva possibile non avrebbe comportato una chiara delucidazione sui veri moventi causali dello stato di sofferenza del feto".
Nel merito, il Collegio si chiede appena se, di fronte ad un caso di sospetta emergenza, ci sia da augurarsi di trovarsi di fronte a personale medico pronto ad agire per una tranquillità clinica o piuttosto di fronte a chi, elucubrando ex post di dottrina medica, preferisca non far nulla.
La sig.ra MAC giunge e viene ricoverata il 19 febbraio 1984 presso l’Ospedale S.Anna su pressioni del marito (il medico di turno, il 19.2.84 aveva dichiarato "non è ancora il momento"); il giorno successivo, dopo una nottata ed una mattinata travagliata, alle ore 14.00, le viene riscontrata una pressione sanguigna a "180" ed un utero solo minimamente dilatato. Alle ore 14.20 viene praticata l'amniorexi strumentale (rottura provocata delle membrane) che dà la consapevolezza della sofferenza fetale: il liquido amniotico risulta tinto da meconio, ma ciò nonostante l’unica iniziativa che viene assunta consta nelle rilevazioni non strumentali del battito cardiaco fetale ogni 5’ fino alle ore 14.50.
E’ singolare come tale comportamento porti in sé l’implicita preoccupazione di una qualche complicazione (l’auscultazione del BCF nei termini predetti ne è la dimostrazione), ma nessuno si prende carico di porre in essere condizioni di tranquillità clinica, e ciò appare ancor più grave se si considera che nel patrimonio conoscitivo di ogni sanitario che operi in centri specialistici ostetrico-ginecologici, specie se di alta qualificazione come il S.Anna, è ben presente che ogni travaglio di parto può trasformarsi in qualsiasi momento, per le più svariate ragioni, da evento spontaneo naturale in fatto patologico che richiede tempestive ed appropriate decisioni terapeutiche.
Dunque, alle 14.20, con i sintomi di sofferenza fetale ormai manifesti, o perlomeno con il fondato sospetto che qualcosa non vada per il verso giusto, nessuno si preoccupa di monitorare la partoriente, con una tecnica, tra l’altro, semplice e non invasiva.
D’altra parte, questo Giudice non può non condividere l’opinione in base alla quale il rischio di un intervento non del tutto giustificato sono comunque inferiori a quelli di un intervento chirurgico omesso nei casi in cui si sia reso necessario per situazioni insorte a complicare acutamente il travaglio.
E, nel caso di specie, il monitoraggio cardiotocografico ove effettuato tempestivamente, avrebbe consentito ai sanitari di scegliere consapevolmente la tecnica d’intervento, stante che l’eventuale opzione per un taglio cesareo alle ore 14.20, cioè ben due ore prima del termine della fase espulsiva del feto, si presentava come ipotesi largamente praticabile per tempi ed opportunità.
E se ciò non bastasse, l’uso del monitoraggio elettronico è riconosciuto essenziale sia in periodo dilatante che espulsivo anche dalla principale dottrina medica proprio nei travagli che presentano fattori di rischio per sofferenza fetale, quali emorragia del III trimestre, liquido amniotico tinto, iposviluppo fetale, gravidanza oltre il termine o pretermine, poiché la cardiotocografia testimonia con precocità l’insorgenza di condizioni ipossiche nonché gli squilibri emodinamici legati, tra l’altro, a compressione dei vasi funicolari (v. Wood et al. 1981; Mac Donald et al. 1985; Kelso et al.1978; Haverkamp et al. 1976; Haverkamp et al. 1979; Renou 1976; Vintzileos et al 1995; Thacker et al.1995).
Se quindi deve necessariamente escludersi che ciò che è accaduto debba ascriversi all’id quod plerumque accidit, diventa indubitabile che il caso in esame, per l’alta qualificazione delle strutture in cui si è svolto e per l’elevata competenza dei sanitari ospedalieri, non era comunque tale da prospettare problemi di speciale difficoltà eccedenti comunque la specifica preparazione degli stessi; compete quindi ai sanitari l’onere di dimostrare la correttezza del loro intervento in ogni momento, ciò che a questo Giudice appare francamente arduo, stante il carattere prevalentemente omissivo del loro comportamento.
Se dunque responsabilità indubitabilmente vi è e se dunque questo Giudice riposa sulla sconfortante considerazione che un diverso comportamento dei sanitari (anche una misurazione del pH in utero avrebbe permesso di percepire più precocemente la sofferenza fetale acuta) avrebbe potuto probabilmente consegnare il piccolo SS integro alla vita, resta da affrontare il compito di dare a questa responsabilità un contenuto concreto di ordine soggettivo.
Seguendo la ricostruzione operata nella citata perizia di parte redatta dal dr. Monti, la sig.ra MAC fu ricoverata il giorno 19 febbraio 1984 alle ore 21.20 presso la Divisione di ostetricia e ginecologia diretta dal prof. CD. La visita di accettazione fu eseguita dal dr. VR, ginecologo in servizio di guardia medico nel turno fra il 19 e il 20 febbraio 1984. La diagnosi fu "prodromi di travaglio di parto in p. 1001 alla 40^ settimana". La sig.ra MAC fu quindi inviata nel reparto di ostetricia.
Nella giornata del 20 febbraio, la paziente risulta essere stata seguita da due ostetriche, la sig.ra CC e la sig.ra ML, la prima presente nel turno notturno, la seconda nel turno del mattino. Non vi è traccia in cartella di visita medica. Sostiene in proposito il prof. Monti che è da ritenere che della paziente fossero almeno a conoscenza il medico di reparto o il capo reparto ed il primario prof. CD. Il prof. Monti non identifica chi fosse il medico di reparto.
Prosegue il prof. Monti che verso le ore 14,20 la paziente fu poi visitata dal dott. FP, che praticò la rottura strumentale delle membrane, verificando la presenza di liquido amniotico lievemente tinto e prescrivendo farmaci atti a favorire ed accelerare il travaglio.
Ancora, verso le ore 15.05 la sig.ra MAC risulta essere stata seguita dall'ostetrica sig.ra MS e successivamente, dalle ore 15.30, intervenne presso di lei la dr.ssa MGR, che iniziò le manovre di preparazione al parto. Nella cartella, afferma il prof. Monti, figura ancora un'annotazione, effettuata alle ore 15.45 da parte della dr.ssa MGR, senza che nessuna menzione sia fatta relativamente alla persona del dr. GS.
Deve concludersi, di conseguenza, secondo il consulente, che prima di quell’ora egli non fosse ancora stato né chiamato, né tanto meno fosse intervenuto al letto della paziente. Il nominativo del dr. GS compare, invece, esclusivamente nella scheda di accompagnamento del parto dove figurano altresì indicati i nominativi dell’anestesista, e quello della pediatra.
Occorre, a questo punto, fare alcune osservazioni preliminari nel merito di quanto riportato. Ciò che emerge dalla cartella clinica, invero, è che alle ore 15.30 la dr.ssa MGR constatò l’inizio del periodo espulsivo, ma non è dato sapere da quando effettivamente la dr.ssa MGR fosse presente e stesse personalmente seguendo la vicenda. Lo stesso va detto per il dr. GS: è assolutamente vero che nella cartella clinica il suo nome non è menzionato, ma questo non prova assolutamente nulla in ordine alla presenza od all’assenza (omissiva?) del sanitario tenuto conto che non viene fatta menzione nello stesso documento neppure di quella presenza che lo stesso dr. GS ammette, e cioè quella relativa agli ultimi venti minuti (v. pag.4 della perizia Monti), durante i quali, si sostiene, si era ormai nella fase irreversibile di un parto che non poteva essere concluso, se non in via vaginale.
Quindi, in tal senso, la cartella clinica, che tra l’altro porta un inquietante, se non significativo silenzio circa i fatti accaduti tra le 15.45 e le 18.05, non costituisce ai fini di che trattasi documento dirimente ai fini probatori.
Allora, necessariamente, va fatto riferimento al quadro organizzativo della struttura ospedaliera ed ai relativi compiti dei soggetti protagonisti della fattispecie de qua.
Il Direttore generale dell’A.O. OIRM – S.Anna comunicava, con nota del 29.10.1997, al responsabile della Direzione sanitaria che, ai fini dell'esatta individuazione dei medici che ebbero a concorrere all’evento traumatico in parola, i nominativi in possesso dell U.O.A. legale erano quelli del dr. GS e della dr.ssa MGR. Ne chiedeva quindi la verifica e la specifica dei rispettivi ruoli.
Con nota n. 3286 del 31 marzo 1998, il Commissario dell’azienda ospedaliera OIRM S.Anna comunicava alla Procura regionale che i sanitari che assistettero la sig.ra MAC al momento del parto, giusta quanto risultante dall’elenco fatto pervenire dalla Direzione sanitaria, erano la dr.ssa MGR ed il dr. GS.
Riferisce il dr. Monti che il dr. GS all’epoca era dipendente della U.S.L. 9 di Torino in qualità di aiuto, in servizio presso l’Ospedale S.Anna. Nella giornata del 20 febbraio 1984 egli era altresì di guardia medica, in qualità di "primo di guardia", a partire dalle ore 14.00.
Chiarisce il Direttore sanitario della predetta USL (v. nota in data 3.11.1994) che non esiste la definizione di sanitari "primi di guardia", la quale, lungi dall’avere risvolti giuridici, deriva unicamente dalla prassi che si è andata consolidando nel corso degli anni ed identifica in genere un Aiuto con maggiore esperienza cui far riferimento nei casi più complessi ed in situazioni di particolare impegno lavorativo. La responsabilità, continua il direttore sanitario, deriva dal fatto di trovarsi nella posizione di Aiuto anziano con particolari competenze in campo ostetrico-ginecologico.
La dr.ssa MGR, a sua volta, ricopriva all’epoca dei fatti la qualifica di assistente medico presso la più volte citata struttura ospedaliera ed era anch’ella medico di guardia nel turno pomeridiano del 20 febbraio 1984. In proposito dichiara (v. controdeduzioni scritte presentate in data 23.7.98 a fronte dell’invito a dedurre) di essere intervenuta, unitamente ad altri sanitari, a parto già iniziato nell’assistenza della sig.ra MAC. Nel corso della sua opera di assistenza, dichiara sempre la dr.ssa MGR, "era presente il dr. GS, suo diretto superiore all’epoca dei fatti, che nulla ha avuto da rilevare circa le cure prestate".
Dichiara ancora il dr. GS, nelle sue controdeduzioni all’invito a dedurre redatte in data 29 luglio 1998, narrando i fatti della mattina e del primo pomeriggio del 20 febbraio 1984 (si deve supporre che ne parli per relationem e quindi senza efficacia probatoria, avendo affermando egli di non essere stato presente, se non dopo essere stato chiamato circa un’ora dopo dalla dr.ssa MGR), che le colpe ipotizzate in sede civilistica "non paiono assumere carattere di colpa grave. Semmai di colpa lievissima; pertanto il sottoscritto non ritiene assolutamente che la sua linea difensiva porti a coinvolgere altri colleghi, seppure a questi e non a lui eventuali colpe potessero essere attribuite".
Cercando di ricostruire l’accaduto, sulla base di quanto fin qui riportato, sembrerebbe che innanzitutto non si possa far riferimento, come già evidenziato, alla cartella clinica per capire l’alternarsi delle presenze accanto alla partoriente: non vi è scritto quando la dr.ssa MGR viene chiamata ad assistere la sig.ra MAC (le 15.30 sono solo il riferimento dell’operazione materiale condotta a quell’ora); del dr. GS non viene neppure fatta menzione, eppure egli dichiara di essere stato presente, seppure nella fase terminale. Vi è poi un vuoto inspiegabile tra le 15.45 e le 18.05, cioè proprio in connessione con le fasi salienti della vicenda.
Vi è poi contraddizione tra le dichiarazioni del dr. GS e della dr.ssa MGR. Tale ultima afferma, infatti, che durante la sua opera di assistenza era presente il dr. GS. Questi dichiara di essere stato da lei chiamato dopo almeno un’ora dall’intervento della collega che, si ripete, non si riesce con esattezza a collocare temporalmente.
Vi è poi un ulteriore elemento: la firma dei due sanitari in calce alla cartella clinica. Sostiene la difesa che essa non ha alcun valore probatorio, poiché si tratta di una mera sottoscrizione della c.d. "scheda-parto" che non ha nulla a che fare con gli eventi descritti nella cartella clinica.
Tale tesi, in verità, lascia molto perplessi, proprio sulla base delle dichiarazioni dei due sanitari circa la rispettiva partecipazione alla fase finale del parto: il dr. GS e la dr.ssa MGR sottoscrivono la c.d. scheda-parto, la quale non contempla solo le fasi dell’intervento ma l’intero iter del travaglio, al quale loro affermano di non aver partecipato, se non in parte. Se così è, quale valore è da attribuire a quella sottoscrizione, considerato che coloro i quali firmano, attestando che le cose sono andate in una certa maniera e secondo una certa tempistica, a quegli eventi hanno partecipato solo in parte? Bisogna ritenere, allora, che ne fossero informati, nel senso che avessero accertato la veridicità di quei fatti per i quali, sottoscrivendo la scheda, entrambi hanno, per così dire, asseverato l’accadimento.
La scheda-parto, invero, svolge una funzione ricognitiva con la sottoscrizione del sanitario (e la stessa struttura della scheda è concepita in tale maniera) quando è un solo ginecologo a seguire la partoriente ed a certificare l’andamento delle varie fasi del travaglio e della nascita. Non avrebbe senso, peraltro, un intervento "a più mani" nelle varie fasi del travaglio, con la firma dei medici che hanno assistito alla sola fase espulsiva del feto: costoro non possono affermare cose che non hanno visto e, se lo fanno, evidentemente, ne hanno avuto conoscenza diretta.
Ma c’è di più sulla posizione dei due sanitari oggi convenuti, ed è forse l’aspetto più preoccupante dell'intera vicenda.
Se stiamo alle singole dichiarazioni, le quali tutte tendono a dimostrare una sola cosa, e cioè "io non c’ero", se ne traggono due fondamentali conseguenze.
La prima è quella relativa al fatto che se davvero gli esami contestati e non effettuati fossero stati così ininfluenti sotto il profilo dell’esito finale, così come le difese si sono affannate a dimostrare con le varie perizie tecniche, non vi sarebbe neppure stato bisogno di insistere, con elementi privi di conforto testimoniale, circa lo stabilire il momento effettivo dell’intervento dei sanitari medesimi accanto alla sig.ra MAC. Qualunque questo momento fosse stato, dal punto di vista professionale, ove gli esami fossero stati inutili o solo parzialmente utili, nulla si poteva contestare ai due medici oggi convenuti. Invece si assiste al tentativo di affermare, con ogni giuridico appiglio, che al momento dell’intervento dei due "nulla più si poteva fare se non quanto si è fatto": ma ciò vuol dire proprio che una tempistica ed un approccio diverso avrebbero potuto dare esiti molto differenti rispetto a quello al quale si è drammaticamente pervenuti. Nessuno, infatti, contesta che all’ultimo momento il parto cesareo non avesse più indicazioni e che il parto vaginale era l’unico possibile; ma questa considerazione ha la sua faccia rovescia proprio nei diversi effetti che una tempestiva indagine cardiotocografica avrebbe potuto avere sul piccolo SS.
La seconda conseguenza va letta in negativo alle dichiarazioni dei due sanitari. Entrambi erano comandati di guardia nel pomeriggio del 20 febbraio, con inizio del turno alle ore 14.00. Dopo la rottura artificiale della membrana da parte del dr. FP alle ore 14.20, se è vero ciò che risulta dichiarato in atti, la sig.ra MAC, con una sofferenza fetale accertata o perlomeno fortemente sospetta in atto, è abbandonata a se stessa, nel senso che non è più oggetto di visita da parte dei sanitari, sino alle 15.30, ora di dichiarato e non comprovato arrivo della dr.ssa MGR. Fino a quel momento, infatti, nonostante il meconio nel liquido amniotico, la sig.ra MAC resta in compagnia delle sole ostetriche ML e MS che la auscultano meccanicamente. Tali ultime, è ben noto, tra l’altro, hanno il precipuo compito di coadiuvare il personale medico e restano comunque sempre sottoposte al coordinamento di questo al fine dell’assunzione di eventuali iniziative in favore delle partorienti (v. inter alia Cassazione civile, sez. III, n.2750/1998).
Ci si chiede a questo punto dove fosse, ove assente, il personale medico di guardia, per il quale non esiste alcuna dichiarazione in ordine ad un concomitante impegno presso altra paziente in quello od in altro reparto, o comunque per motivo di urgenza. Va appena sottolineato, poi, che lascia davvero interdetti la tesi secondo cui il medico di guardia aspetta esclusivamente di essere chiamato ad intervenire. Se questo concetto può attagliarsi alla c.d. "guardia medica", esso non è davvero proprio della descritta figura la quale, secondo comune intendimento e prassi, è tenuta a conoscere l’andamento della situazione dei pazienti ad essa sottoposti. Senza poi voler particolarmente enfatizzare la circostanza in base alla quale i due sanitari avevano entrambi da poco iniziato il turno rispetto al precipitare degli eventi, ed è quindi non solo logico pensare, ma soprattutto apprezzare come doveroso da parte degli interessati il fatto di aver preso conoscenza della situazione del reparto e delle eventuali necessità presentate dai pazienti ivi degenti.
Riassuntivamente, quindi, il comportamento dei sanitari si atteggia come connotato da colpa grave, per l’imprudenza e l’imperizia, considerate anche le circostanze di fatto nell’affrontare la descritta situazione senza esame cardiotocografico e senza una costante presenza presso la partoriente, pur in presenza di rischio di sofferenza fetale. Era un preciso dovere dei sanitari convenuti coordinare in vigilando e in committendo l’intera équipe ostetrica; dovere derivante dal ruolo attribuito loro nel reparto ed ai precisi compiti cui ciascuno doveva presiedere (v. anche Corte di cassazione, III Sez. civile, n.2750/1998).
E ciò senza volere neppure affrontare le problematiche legate all’accertamento della macrosomia fetale ed all’uso, poi, del forcipe di Simpson allo scavo medio, elementi questi posti in seria discussione dalla relazione del prof. Celesti nel commento fatto circa l’imperizia professionale con la quale l’evenienza sarebbe stata affrontata.
Relativamente alla quantificazione del danno, esso, prima di tutto, esiste, tenuto conto che la più volte citata sentenza della Corte d’Appello di Torino ha respinto la domanda dell’appellante principale A.O. OIRM – S.Anna diretta ad ottenere la condanna di AS e di MAC a rimborsare le somme di denaro ad essi pagate in forza della provvisoria esecutività della sentenza di primo grado.
Peraltro, in merito va certamente accolta la segnalazione contenuta nella nota n.896/98 della Procura regionale, nella quale si evidenzia l’intervenuto pagamento, a titolo risarcitorio, da parte dell’Assicurazione Assitalia – le assicurazioni d’Italia S.p.A. -, giusta comunicazione dell’Amministrazione all’Ufficio di Procura in data 11.12.1998, per un ammontare pari a £ 500.000.000 (v. nota n.12977/P/Leg dell’11.12.1998 dell’Azienda ospedaliera O.I.R.M. - S.Anna).
Questo Collegio, come già accennato, deve inoltre convenire anche circa la sussistenza della c.d. "mala gestio" del giudizio civile. I convenuti, infatti, non risultano mai essere stati informati dell’azione di responsabilità promossa contro l’Ente, né dei limiti di copertura assicurativa, né delle ragioni di rifiuto dell'offerta di composizione stragiudiziale del sinistro. L’Amministrazione, inoltre, non si è fatta carico di richiedere neppure una riga di relazione ai convenuti in merito alla vicenda ed al relativo operato professionale. La Compagnia d’assicurazione, dal canto suo, risulta essersi rifiutata di mettere a disposizione il massimale (il cui quantum non risultava essere chiaro), quando le parti lese avevano esternato la disponibilità ad accettarlo a tacitazione delle loro pretese.
Tale stato di cose e tale cattiva gestione dell’iter processuale, convince questo Collegio, tenuto conto che la quantificazione del danno oggi contestato ai sanitari convenuti è di diretta derivazione della vicenda, svoltasi in sede civile, a far uso del potere riduttivo dell’addebito nella misura del 40% dell’importo complessivo contestato.
Considerato quanto precede, il danno va quindi inizialmente ricondotto alla somma di £ 1.947.723.585 (£ 2.447.723.585 - £ 500.000.000), con successiva quantificazione definitiva in £ 1.168.634.151 (£ 1.947.723.585 – 40%), da intendersi riferita, non essendo rilevabile alcuna posizione preminente o subordinata rivestita nella vicenda dagli interessati, ai convenuti in parti uguali, oltre rivalutazione monetaria ed interessi legali da computarsi secondo legge.
In questi termini quindi il Collegio, rilevata la sussistenza dell'amministrativa responsabilità dei sigg. MGR e GS, pronuncia la relativa condanna.
Le spese seguono la soccombenza.
P.Q.M.
La Corte dei conti, Sezione giurisdizionale per la regione Piemonte, definitivamente pronunciando, condanna i sigg. MGR e GS al pagamento della somma complessiva pari a £ 1.168.634.151, ripartita in parti uguali rispettivamente di £ 584.317.075, oltre rivalutazione monetaria ed interessi legali, da computarsi secondo legge