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Di seguito si segnala  la sentenza del Tribunale di Avezzano  in quanto affronta un argomento decisamente attuale e importante come la c.d. causalità della colpa.

Per estrapolare un concetto di danno, è necessario che questo sia in stretta relazione a quel nesso normativo che deve sussistere tra la violazione del dovere oggettivo di diligenza e l’evento concretamente verificatosi affinché detto evento possa essere imputato a colpa del soggetto.

E’ necessario, quindi, che anche nell’accertamento della colpa che caratterizza questo particolare rapporto di causalità tra la condotta colposa e l’evento, normativamente richiesto dall’art. 43 c.p., si verifichi che l’inosservanza della regola precauzionale di condotta, qualunque ne sia la fonte, costituisca  proprio la causa dell’evento concretamente verificatosi.

Ed infatti, nell’ambito della risarcibilità del danno da  responsabilità medica, l'evento rappresenta proprio quella concretizzazione del rischio che la norma precauzionale di condotta violata tendeva a prevenire, dunque l'evento lesivo cagionato deve appartenere al tipo di quelli che la norma di condotta mirava a prevenire.

 

Tribunale di Avezzano

Sentenza 26 maggio - 18 agosto 2010

FATTO E DIRITTO

1. Con decreto di citazione diretta a giudizio emesso dalla locale Procura della Repubblica, i medici ……………….., ……………. sono stati chiamati a rispondere del reato rispettivamente loro ascritto in epigrafe.

Nei termini di legge si sono costituiti parte civile le persone offese ………………………………. madre e padre del feto morto in seguito alla perforazione uterina in trentaduesima settimana di gravidanza.

Su richiesta delle stesse parti civili è stata disposta la citazione del legale rappresentante pro tempore della Casa di cura …………….. s.r.l., in qualità di responsabile civile. Questi si è regolarmente costituito.

Al dibattimento, articolatosi in più udienze per esigenze istruttorie, è stata acquisita al fascicolo d'ufficio la documentazione prodotta dalle parti ed espletata la prova testimoniale.

All'esito, dopo aver indicato quali atti utilizzabili per la decisione quelli contenuti nel fascicolo del dibattimento, sulle conclusioni formulate nei termini leggibili a verbale, la causa è stata decisa come da dispositivo che segue.

2. Il fatto.

Il 13 ottobre 2004, …………….., alla trentunesima settimana di gestazione, accusando un “forte dolore sul lato destro dell’addome accompagnato da vomito e diarrea”, si recò presso la casa di cura “……………….” di Avezzano, dove prestava servizio il suo ginecologo curante, dott. ……………... In quell’occasione, la paziente riferì “dolori addominali e conati di vomito persistenti”; nel diario clinico si annotò: ”ricovero per coliche addominali seguite da tre o quattro episodi di vomito alimentare”.

La diagnosi di ricovero fu, dunque, “gastroenterite in gravidanza” ed il medesimo ginecologo dispose subito l’effettuazione di una cardiotocografia (che eseguita tra le 19,40 e le 19,50, evidenziò un’”attività cardiaca fetale nei limiti della norma ed un’attività contrattile uterina praticamente assente”) ed un’ecografia ostetrica (riferita dalla stessa paziente nel corso dell’esame testimoniale); prescrisse, quindi, una terapia tocolitica con rilaten e vasosuprina in infusione continua (si veda, in proposito, il diario clinico). Venne inoltre eseguito un esame obiettivo ostetrico così sintetizzato: “genitali esterni di donna che ha partorito. Vagina regolare. Collo uterino conservato chiuso. Presentazione podalica. Dorso a sinistra. Battito cardiaco fetale presente”.

Il 14 ottobre 2004, alle ore sette del mattino, la pressione arteriosa della paziente misurava 120/70 mmHg ed il dott. --------------------- confermò la terapia farmacologica (rilaten, vasosuprina, alginor, plasil e bactrim) così annotando in cartella clinica: “la colica si riferisce prevalentemente all’epigastrio e al fianco sinistro. Si chiede consulenza gastroenterologica, eco epatica e renale per nausea all’ingestione di cibo”.

Il 15 ottobre 2004, alle ore dieci e trenta circa, la paziente, dopo essere stata visitata anche dal primario del reparto, dott. ……………………, venne sottoposta a ecografia epatica renale che evidenziò risultati sostanzialmente nella norma.

Si effettuarono, come il giorno precedente, due rilevi cardiotocografici nel corso della giornata ed il dott. ………………..confermò la terapia infusionale.

Intorno alle ore ventuno, la paziente riferì un incremento del dolore in sede posteriore a livello della prima vertebra lombare e, tra le ore ventitre e le ore ventiquattro, le vennero somministrati fenadol e plasil come documentato in atti.

Il 16 ottobre 2004, alle ore tre del mattino, l’infermiera intervenuta per la sostituzione della fleboclisi chiamò il medico di guardia dott………………………che, immediatamente intervenuto, rilevò valori pressori di 80/50 mmHg, tendenti al rialzo (80/60 mmHg); effettuò uno stick glicemico, risultato nella norma e, in considerazione dell’evidente stato di agitazione in cui versava la paziente, telefonò al ginecologo curante, dott. …………………., che, a sua volta, consigliò la somministrazione di lexotan, in attesa del suo arrivo.

Alle ore nove il dott. ………………… giunse in clinica ed effettuò ecografia dimostrativa di morte fetale.

Alle ore 11,59 si effettuò, dunque, intervento di “taglio cesareo ed isterectomia subtotale per rottura d’utero alla trentaduesima settimana” con relativo esame istologico del pezzo asportato: “placenta accreta e percreta”.

Il 22 ottobre 2004 la paziente venne dimessa con la seguente diagnosi: “rottura d’utero. Placenta accreta con emorragia. Morte endouterina del feto. Emorragia ante partum in discrete condizioni di salute dopo isterectomia totale”.

3. Le imputazioni.

Il capo d’accusa esordisce con una proposizione priva di complemento oggetto: al predicato verbale “cagionavano” non segue il termine che indichi l’evento.

Tuttavia, questo lo si evince proseguendo nella lettura delle altre frasi che compongono l’imputazione e, segnatamente, si identifica con le locuzioni “interruzione colposa della gravidanza”, “intervento di isterectomia totale con perdita della capacità di procreare”, “lesioni nel corpo e nella psiche (grave stato depressivo) con malattia protrattasi per tempi superiori a giorni quaranta”.

Tali eventi lesivi vengono rimproverati ai singoli imputati in relazione alle seguenti, rispettive, condotte colpose:

- il dott. ……………………., anche nella qualità di primario del suindicato reparto ostetrico-ginecologico, avrebbe errato la diagnosi successiva alla visita cui la ………………… era stata sottoposta in seguito al manifestarsi della suddetta sintomatologia dolorosa ed avrebbe, inoltre, omesso il ricovero della paziente al fine di effettuare tutti i necessari accertamenti del caso;

- il dott. ……………………….. - evidentemente nella sua qualità di ginecologo curante della Giuliani (qualità non esplicitata nel capo d’accusa, ma agevolmente ricavabile dagli atti) – avrebbe omesso di indagare con perizia e diligenza, mediante accertamento ecografico o di altra natura, le condizioni del feto e della placenta così contribuendo causalmente all’evento lesivo;

- il dott. …………………….. avrebbe omesso, nella sua qualità di medico di guardia in servizio presso la suddetta struttura sanitaria la notte tra il 15 ed il 16 ottobre 2004, di verificare quali fossero le condizioni del feto, nonostante le richieste della paziente che lamentava l’aggravarsi della sintomatologia (dolorosa) conseguente alla patologia in atto.

4. Le condotte effettivamente tenute dagli imputati.

All’esito degli accertamenti compiuti in incidente probatorio e sulla scorta delle risultanze istruttorie partorite dal vaglio dibattimentale, i comportamenti rispettivamente osservati dagli imputati possono ricostruirsi nei termini che seguono.

Il dott. ……………….. era il ginecologo di fiducia di …………………..; l’aveva assistita lungo tutta la gravidanza ed anche nelle precedenti gravidanze. Egli conosceva bene la paziente e, soprattutto, ne conosceva l’anamnesi ostetrica e le precedenti complicanze incorse durante le precedenti gravidanze. Sapeva di un precedente distacco placentare tra la fine di aprile e l’inizio del mese di maggio dello stesso anno.

Nel pomeriggio del 13 ottobre la …………………. accusò un forte dolore sul lato destro dell’addome, accompagnato da vomito e diarrea. Chiamò immediatamente il suo medico di famiglia, dott. ………………….., il quale, dopo averle prescritto una terapia antalgica a base di plasil ed alginor, decise di interpellare il ginecologo dott. …………….per un consulto.

Poichè i dolori non diminuivano, la paziente si fece accompagnare in clinica dal marito, …………………. Qui venne sottoposta subito ad un tempestivo ed opportuno esame cardiotografico che non evidenziò attività contrattile né problematiche fetali.

Il dott. ……………arrivò per la visita alle ore 20,00 e riscontrò la medesima situazione precedentemente rappresentatagli telefonicamente: una paziente in trentaduesima settimana di gravidanza, con dolori al lato destro dell’addome, vomito e diarrea. La gestante, inoltre, gli spiegò che in precedenza aveva mangiato dei funghi.

Il dott. ………………., allora, esortato dalla stessa paziente, effettuò un’ecografia pelvica che non evidenziò situazioni patologiche. A riprova di tale circostanza milita la deposizione testimoniale della ……………… le cui considerazioni di carattere pseudoscientifico sulla ritualità, “durata” e correttezza esecutiva dell’esame diagnostico non hanno pregio, in quanto provenienti da persona tecnicamente non qualificata. Per contro, in mancanza di opposte ed inconfutabili indicazioni probatorie, si deve ritenere che quella sia stata un’ecografia utile e correttamente eseguita.

La paziente venne allora opportunamente ricoverata e monitorata secondo le buone regole della scienza medica.

La mattina del giorno successivo ……………….. venne nuovamente visitata dal dott. ……………..e dal primario del reparto, dott. ……………...

Anche quest’ultimo si orientò verso una diagnosi che propendeva per patologie gastroenterologiche o renali. Infatti, il dott. ………………. eseguì la cosiddetta “prova del Giordano”, che risultò positiva: con la mano diede un colpetto sul fianco sinistro della paziente e questa sobbalzò, emettendo un’immediata esclamazione, a riprova dell’esistenza di una sintomatologia dolorosa a livello renale (cfr. deposizione testimoniale di ……………..).

I due medici, dunque, concordarono per l’effettuazione di un’ulteriore ecografia localizzata nella zona epatico-renale, correlata all’algìa addominale ed alla nausea derivante dalla probabile ingestione di funghi.

Successivamente, vennero eseguiti ulteriori monitoraggi cardiotocografici , tutti con esiti regolari.

In serata, intorno alle ore ventuno del 15 ottobre, il dolore aumentò, diventando lancinante.

Intervenne, allora, il medico di guardia dott. ………………. che somministrò una terapia antidolorifica a base di fenadol e plasil mediante fleboclisi. Durante la notte il medico di guardia continuò a monitorare i valori pressori della paziente, avvertendo il ginecologo dott. ……………….. dello stato di agitazione in cui ella versava e chiedendo lumi sul da farsi.

Quando il dott. ………………….arrivò, intorno alle ore nove del mattino – non essendo egli obbligato al rispetto di turni di reperibilità notturna – non potette fare altro che constatare la morte intrauterina del feto, avvenuta, verosimilmente, tra le ore tre e le ore quattro della notte (il perito ed i consulenti tecnici sostanzialmente concordano in tal senso).

Basterebbero queste considerazioni per escludere la pertinenza delle censure mosse nel capo d‘imputazione rispetto ai comportamenti concretamente osservati dai medici:

il dott. …………………….. non aveva elementi per formulare una diagnosi alternativa rispetto a quella ipotizzata alla luce della sintomatologia dolorosa manifestata e riferita dalla paziente, e neppure ne ha omesso il ricovero in vista dei necessari accertamenti del caso;

il dott. ………………… lungi dal tenere la condotta omissiva rimproveratagli, ha compiuto gli accertamenti ecografici sopra richiamati;

il dott. ……………………….. non ha omesso, nella sua qualità di medico di guardia in servizio presso la suddetta struttura sanitaria la notte tra il 15 ed il 16 ottobre 2004, di verificare quali fossero le condizioni del feto, ma, anzi, lo ha costantemente monitorato prestando continua assistenza alla madre, nei limiti delle sue possibilità e competenze tecniche.

Si impongono, però, più approfondite riflessioni per stabilire quale sia stata la vera causa del decesso fetale e per valutare se, in ogni caso, si imponevano o meno condotte alternative da parte degli imputati che avrebbero potuto scongiurare l’evento per cui procede.

5. La vera causa della morte del feto.

L’istruzione dibattimentale e gli esiti dell’incidente probatorio consentono di affermare con certezza che la morte del feto è avvenuta per rottura dell’utero. Precisamente: perforazione lineare del fondo uterino causata dalla complicanza della placenta accreta e percreta.

Come è noto, la placenta è l’organo composto dal tessuto che fornisce nutrimento ed ossigenazione al feto e che elimina le sostanze di rifiuto. Fisiologicamente, essa aderisce alla parete dell’utero in modo che attraverso i reciproci vasi si effettuino gli scambi necessari tra madre e feto.

Istologicamente, si definisce una placenta accreta se vi è infiltrazione del solo miometrio; nella variante percreta l’infiltrazione giunge alla sierosa; nella placenta increta infiltra gli organi viciniori (prevalentemente la vescica).

I fattori di rischio per la placenta accreta sono ben noti, ma i due principali sono la presenza di una placenta previa, specialmente se associata a pregresso taglio cesareo, e l’età materna avanzata. Per placenta previa si intende una placenta totalmente o parzialmente inserita sul segmento uterino inferiore e l’orifizio uterino interno, davanti alla parte presentata fetale. Tale situazione provoca perdite ematiche in gravidanza, tra la ventottesima e la trentaquattresima settimana, che possono comportare anemizzazione materna e compromissione degli scambi materno-fetali per la diminuzione dell’area placentare funzionante.

In particolare, l’incidenza di placenta accreta è del 9,3% nei casi di placenta previa e del solo 0,004% nei casi di placenta normalmente inserta. Inoltre, nei casi di placenta previa, il rischio di accretismo varia dal 2% per donne di età inferiore a 35 anni senza pregressi cesarei, al 39% nelle donne di età superiore ai 39 anni con 2 o più cesarei pregressi. Difatti, nelle donne con placenta previa, sia un pregresso taglio cesareo che l’età materna avanzata rappresentano fattori di rischio indipendenti e l’impianto della placenta sul sito della pregressa isterotomia incrementa enormemente l’incidenza della placenta accreta (sono dati statistici ricavati da uno studio compiuto su 155.670 parti alla University of Southern California e, come tali, estremamente attendibili). Per descrivere icasticamente l’eccezionalità del caso, il consulente dell’imputato ………………, il dott. ………………….. ha spiegato che la rottura d’utero è un evento raro, che si verifica nello 0,07 % delle gravidanze. La percentuale scende allo 0,0033 % allorché – come nel caso in esame – l’utero non presenti cicatrici per precedenti isterotomie derivanti da pregressi tagli cesarei o altri interventi chirurgici. E la complicanza della placenta accreta è anch’essa evento raro, anzi rarissimo che si verifica in un caso ogni settemila (per alcuni, novantamila) gravidanze; di questi rarissimi casi, solo il 14 % riguarda la placenta accreta e percreta. Inoltre, va detto che solo nel 15 % di questi casi tale complicanza determina la rottura d’utero. E non è escluso che si possa regolarmente partorire, per via vaginale, anche con fenomeni di placenta accreta e percreta in atto.

E’ importante chiarire, infatti, che attualmente, non c’è ancora un test attendibile in termini di sensibilità e specificità per la diagnosi di placenta accreta. Sarebbe quantomai utile una diagnosi certa di placenta percreta, ma a tutt'oggi non si registrano significativi contributi scientifici in tal senso. Sarà importante incrementare la qualità della valutazione ecografica della parete vescicolare per poter giungere a questo fondamentale risultato. Allo stato, non vi sono casistiche ecografiche pubblicate al riguardo ed in letteratura si afferma che la condizione patologica in esame si rivela solo quando la placenta non si distacca spontaneamente dopo la fuoriuscita del feto ed il medico non riesce a separarla dalla base di impianto.

Se tali gravidanze riuscissero ad essere diagnosticate prima del parto, la sede ed i tempi del parto e dell’approccio chirurgico, potrebbero essere pianificati, ed il rischio di emorragia potenzialmente letale ridotto. In proposito, tutte le tecnologie d’immagine possono essere – e sono state – utilizzate nel tentativo di poter diagnosticare prima del parto la placenta accreta con elevati tassi di sensibilità e di valore predittivo positivo. Tuttavia, non si può ignorare la cospicua frequenza di falsi positivi e falsi negativi che hanno spesso disorientato e fuorviato gli operatori del settore.

Le tre forme della placenta accreta, increta e percreta sono virtualmente indistinguibili sia con l’esame ecografico sia con le metodiche radiologiche. Seppure è possibile, con difficoltà, diagnosticare la presenza di una placenta accreta ed increta (non ancora percreta, e cioè che non abbia ancora travalicato la parete esterna dell’utero) nei primi due trimestri di gravidanza, tale diagnosi diventa estremamente difficile nel terzo trimestre, poiché in questa fase della gravidanza la parete uterina è estremamente sottile (si usa dire, “come un foglio di carta velina”) e tale minimo spessore non consente di riconoscere esattamente i differenti aspetti dell’utero, vale a dire lo spessore del miometrio e quello dell’endometrio.

Ora, ………………….. non presentava i rischi tipici delle complicanze derivanti dalla ipotetica placenta accreta e percreta: ella aveva da poco compiuto il trentacinquesimo anno di età e le due precedenti gravidanze erano state portate a compimento in modo naturale e con parti spontanei. Le precedenti visite ed esami ecografici non avevano evidenziato situazioni anormali o patologiche, se si eccettua il ricovero presso la stessa casa di cura dal 25 aprile al 5 maggio dello stesso anno per minaccia d’aborto da distacco di placenta, fenomeno con caratteristiche opposte a quelle della placenta accreta e percreta che, al contrario, è così saldamente e pervicacemente attaccata all’utero, da poterne determinare la rottura.

Il corteo sintomatologico con cui la paziente si è presentata ai sanitari non deponeva univocamente ed incontrovertibilmente per la patologia realmente verificatasi. Al contrario, esso lasciava fondatamente propendere per problematiche gastroenteriche o legate a coliche renali e nulla in quei momenti faceva ragionevolmente pensare ad una possibile rottura d’utero.

In particolare:

- non si trattava - per le ragioni sopra esposte – di paziente a rischio di tale complicanza;

- il tipo di dolore lamentato dalla donna – forte dolore sul lato destro dell’addome, accompagnato da vomito e diarrea, successivamente localizzatosi all’epigastrio ed al fianco sinistro – solo la mattina del 16 ottobre si concentrò, in maniera lancinante, nella zona sovrapubica anteriore, con i tratti tipici della rottura d’utero.

Ed infatti, per gli argomenti lucidamente esposti dal dott. …………………….., consulente tecnico nominato dall’imputato …………………….. da intendersi qui richiamati poiché saldamente ancorati alle risultanze istruttorie, logicamente e scientificamente ineccepibili, la rottura d’utero da cui è derivata la morte fetale è avvenuta soltanto nella notte del 16 aprile. Fino a quel momento, pertanto, i dolori rappresentati dalla …………………. non potevano ricondursi a tale genere di evento per il semplice fatto che la perforazione uterina non si era ancora manifestata. Gli imputati, dunque, non potevano realisticamente sospettarla.

6. La necessità di un’ecografia endovaginale.

Il perito dott.a …………….. ha prospettato, sia nel corso dell’esame in incidente probatorio sia nella deposizione dibattimentale, l’opportunità di un’ecografia transvaginale, quale condotta cautelare alternativa a quella concretamente osservata dai prevenuti.

Per vero, quest’ultima metodica risulta particolarmente utile per controllare la gravidanza nel primo trimestre, essendo caratterizzata da una qualità e definizione d' immagine nettamente superiori a quanto possibile per via transaddominale.

Con il finire del primo trimestre, per il controllo ecografico di routine della gravidanza, la via transvaginale viene sostituita dalla via transaddominale.

Nel secondo e terzo trimestre di gravidanza risulta utile il ricorso all' ecografia transvaginale nei casi in cui si sospettino delle modificazioni precoci (raccorciamento) del collo dell'utero, come potrebbe verificarsi nei casi di minaccia d' aborto o di parto pretermine. In questi casi infatti è possibile con l' ecografia misurare con precisione la lunghezza del collo uterino, dall'orifizio interno, che guarda verso la cavità uterina, all'orifizio esterno, che guarda verso la vagina. In questi casi, inoltre, l’ecografia può anche evidenziare un’iniziale dilatazione dell'orifizio uterino interno. Tali modificazioni del collo dell’utero, valutabili con accuratezza solo con l'ecografia transvaginale, hanno una grande importanza nel considerare l'evoluzione della gravidanza.

In realtà tra la 30° e la 32° settimana di gestazione, la canonica terza ecografia di controllo, definita ecografia biometrica, viene effettuata allo scopo di verificare che il feto sia cresciuto bene in rapporto all'età gestazionale. Essa, infatti, permette di valutare se il bimbo è cresciuto nel modo giusto e se il suo sviluppo rientra nella norma. Certamente in questo periodo, l’ecografia transvaginale - che pure può avere una qualche utilità per l’esatta localizzazione dell’organo placentare - non serve a stabilire se gli scambi di sostanze nutritive e di ossigeno tra mamma e bambino, che avvengono attraverso la placenta, sono normali. Semmai, a questo fine, può essere utile effettuare una flussimetria Doppler, la cui necessità, nel caso in esame, non è stata neppure adombrata.

7. Il rapporto di causalità materiale.

Secondo l’accusa, gli eventi lesivi sono eziologicamente collegati all’omissione di non meglio precisate indagini diagnostiche, che avrebbero dovuto effettuare gli imputati ……………………, ed al mancato monitoraggio del feto da parte dell’imputato ……………………...

Anche se non è stato chiaramente esplicitato nella prospettazione accusatoria, le suddette condotte omissive avrebbero, a loro volta, determinato la mancata esecuzione di un tempestivo ed opportuno taglio cesareo che, forse, avrebbe potuto salvare il feto portato in grembo da ………………...

Dunque, è in questi termini che andrà cercato il rapporto di causalità materiale tra le presunte condotte omissive e gli eventi incriminati, facendo buon governo dei principi enucleati dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione con la storica sentenza Franzese del 10 luglio 2002 (dep. l’11 settembre 2002).

Il corretto approccio metodologico postula il ricorso al giudizio controfattuale, articolato nella forma del periodo ipotetico dell'irrealtà: a) la condotta umana è condizione necessaria dell'evento se, eliminata mentalmente dal novero dei fatti realmente accaduti, l'evento non si sarebbe verificato; b) la condotta umana non è condizione necessaria dell'evento se, eliminata mentalmente mediante il medesimo procedimento, l'evento si sarebbe egualmente verificato.

Nel caso in esame, si tratterà di verificare, dunque, se eliminando mentalmente il mancato compimento dell'azione doverosa e sostituito alla componente statica un ipotetico processo dinamico corrispondente al comportamento doveroso, supposto come realizzato, il decesso fetale, hic et nunc verificatosi, si sarebbe, o meno, evitato, alla luce delle acquisizioni padroneggiate dal sapere scientifico del tempo.

Questi, in particolare, i principi di diritto lucidamente enucleati dal supremo consesso nomofilattico a norma dell’art. 173, u.c., disp. att. c.p.p., nel citato approdo giurisprudenziale:

a) il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento hic et nunc, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva;

b) non é consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con 'alto o elevato grado di credibilità razionale' o 'probabilità logica'. In tal senso, la sentenza Franzese avalla l’indirizzo giurisprudenziale già espresso da Sez. fer., Casaccio; Sez. IV, Baltrocchi, Musto, Di Cintio, Covili, Sgarbi, Turco, Trunfio, Orlando;

c) l'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio.

Ciò posto, è di fondamentale importanza, nel caso in esame, stabilire se per “azione doverosa” omessa debba intendersi la mancata esecuzione del taglio cesareo (di cui non si fa menzione nel capo d’accusa) o quelle “omissioni” genericamente ipotizzate nella sintesi accusatoria, poiché dall’una o dall’altra opzione ermeneutica derivano diverse conseguenze sul piano pratico.

Invero, tutti i consulenti tecnici concordano con il perito nominato in incidente probatorio nel ritenere che se se la paziente fosse stata immediatamente sottoposta al taglio cesareo, il decesso fetale, molto probabilmente, si sarebbe evitato, anche se non si sarebbero potute escludere altre gravi conseguenze patologiche legate al parto così prematuramente e chirurgicamente provocato.

Viceversa, non si può certo affermare, sulla scorta delle indicazioni provenienti dalla più accreditata letteratura scientifica di settore, che ulteriori e non precisati esami diagnostici, in aggiunta a tutti quelli eseguiti (incontrovertibilmente documentati nella certificazione sanitaria in atti e confermati dalla testimonianza della stessa persona offesa) avrebbero impedito il verificarsi dell’evento per cui si procede e determinato l’auspicato effetto salvifico del feto, con “elevata probabilità logica” e con “alto grado di credibilità razionale” (cfr. per tutte, Cass. Sez. IV, n. 25233 del 25.05.2005, sul solco tracciato dalla citata sentenza Franzese).

Al contrario, nonostante tutti gli esami di rito (ivi comprese le ecografie cui si allude nel capo d’accusa) siano stati regolarmente eseguiti, le anomalie placentari da cui è derivata la rottura uterina che, a sua volta, ha causato la morte del feto, non si sono evidenziate.

Restava da compiere, l’ecografia endovaginale che, tuttavia, secondo le inconfutabili argomentazioni scientifiche sopra illustrate, quand’anche fosse stata eseguita (in trentaduesima settimana di gravidanza, come sarebbe stato nel caso in esame) non avrebbe assolto alla finalità di scongiurare proprio quel tragico evento verificatosi. Al più, essa sarebbe stata utile per verificare che il feto stesse crescendo bene in rapporto all'età gestazionale e per scongiurare eventuali rilevanti anomalie e malformazioni del nascituro che avessero determinato un grave pericolo per la salute fisio-psichica della gestante (cfr. Tribunale Catania, sez. V civile, sentenza 27.03.2006 n° 1037). Tuttavia, tale finalità biometrica si presentava del tutto superflua nel caso in esame e comunque ininfluente per quel che interessa in questa sede, sul piano della condotta tipica, prima ancora che su quello della causalità materiale. A maggior ragione sarebbe stata irrilevante sotto il profilo della causalità della colpa.

8. La causalità dell’ipotetica colpa.

Si è già detto come il corteo sintomatologico che accompagnava i dolori della ………………. al momento del suo ricovero presso la casa di cura “……………………” non era univocamente indicativo del particolare, rarissimo quadro patologico concretamente verificatosi.

Dal canto loro, i prevenuti, ciascuno secondo i rispettivi ruoli e competenze medico-specialistiche, visitarono e curarono la paziente nel rispetto delle leges artis, effettuando gli accertamenti diagnostici e le ecografie pelviche transaddominali che imponevano le necessità del caso.

Si è altresì chiarito che non si ravvisava, in concreto, l’esigenza di procedere ad un’ecografia transvaginale, destinata a finalità conoscitive che nulla hanno a che vedere con l’evento verificatosi nel caso in esame. Quell’ipotetica omissione adombrata dal perito dott……………….. in termini meramente probabilistici - vale a dire l’esecuzione di un’ecografia transvaginale (mai espressamente contestata ai prevenuti, secondo i crismi e le formalità imposte dalla Corte europea dei diritti dell’uomo con la sentenza Drassich c. Italia, 11 dicembre 2007) - non si è concretizzata nell’evento in parola, consistito nella rottura uterina provocata dall’infiltrazione dei villi della placenta accreta e percreta (giurisprudenza costante in tal senso: ex plurimis, Cass. Sez. IV, 20.4.1970, n. 1536, Pastor; Cass. Sez. IV, 12.12.1988, n. Carapezza; Cass. Sez. IV, 26.4.1966, Fragni; Cass. Sez. IV, 14.12.1985, Foresti; Cass. Sez. IV, 28.3.1968, Bianco; Cass. Sez. IV, 11.3.1998, Bruzzo; Cass. Sez. IV, 18.3.2004 (dep. 26.5.2004, n. 24051, Fatuzzo). I pericoli che l’ecografia transvaginale in trentaduesima settimana di gravidanza mira a prevenire sono di altro genere e riguardano il corretto sviluppo fetale. Nel caso in esame – giova ribadirlo – il feto, pur monitorato con gli esami previsti dalle accreditate leges artis, non evidenziava sofferenze di sorta né si imponeva la necessità di una sua valutazione biometrica mediante ecografia transvaginale.

Volendo esemplificare per chiarezza motivazionale, non può essere ritenuto responsabile di omicidio colposo il datore di lavoro che ometta di controllare il corretto utilizzo del casco di protezione da parte del suo lavoratore dipendente, se questi muore folgorato da una scarica elettrica che nulla abbia a che vedere con il mancato utilizzo del suddetto presidio antinfortunistico; o, ancora, per restare nel campo della colpa medica, non è certamente colpevole per le lesioni scaturite da un inadeguato intervento chirurgico, l’anestesista che ometta di valutare prudentemente i rischi codificati nella classificazione ASA (American Society of Anesthesiologists) se gli eventi lesivi non sono in alcun modo riconducibili alle azioni doverose omesse nella ponderata stima dei rischi anestesiologici legati alle probabili complicanze dell’intervento.

Forse altri esami diagnostici, diversi da quelli prospettati nel vaglio dibattimentale, avrebbero potuto suggerire la tempestiva esecuzione del taglio cesareo, se la sintomatologia non fosse stata così aspecifica e fuorviante. Tuttavia, non si può fare a meno di sottolineare come le stesse Sezioni unite, nella citata sentenza Franzese, hanno precisato che “il giudice, pur dovendo accertare ex post, inferendo dalle suddette generalizzazioni causali e sulla base dell'intera evidenza probatoria disponibile, che la condotta dell'agente 'è' (non 'può essere') condizione necessaria del singolo evento lesivo, è impegnato nell'operazione ermeneutica alla stregua dei comuni canoni di 'certezza processuale', conducenti conclusivamente, all'esito del ragionamento probatorio di tipo largamente induttivo, ad un giudizio di responsabilità caratterizzato da 'alto grado di credibilità razionale' o 'conferma' dell'ipotesi formulata sullo specifico fatto da provare: giudizio enunciato dalla giurisprudenza anche in termini di 'elevata probabilità logica' o 'probabilità prossima alla - confinante con la certezza'.

In altre parole: non basta il “forse” per affermare la colpa.

E’ innegabile che tali autorevoli ed ormai imprescindibili statuizioni espresse in riferimento al rapporto di causalità materiale nei reati omissivi impropri, si prestano ad allargare il loro spettro d’azione e, in particolare, ad operare anche sul piano della causalità della colpa, vale a dire in relazione a quel nesso normativo che deve sussistere tra la violazione del dovere oggettivo di diligenza e l’evento concretamente verificatosi affinché detto evento possa essere imputato a colpa del soggetto. E’ necessario, quindi, che anche nell’accertamento del quid pluris che caratterizza questo particolare rapporto di causalità tra la condotta colposa e l’evento, normativamente richiesto dall’art. 43 c.p., si verifichi che l’inosservanza della regola precauzionale di condotta, qualunque ne sia la fonte, costituisca – con elevata probabilità logica ed alta credibilità razionale, in termini di rassicurante certezza processuale – proprio la causa dell’evento concretamente verificatosi.

Ed infatti, sul terreno della responsabilità colposa, l'evento rappresenta proprio quella concretizzazione del rischio che la norma precauzionale di condotta violata tendeva a prevenire. L'evento lesivo cagionato deve appartenere al tipo di quelli che la norma di condotta mirava a prevenire. Il giudizio prognostico va condotto ex ante ed in concreto, rapportato cioè a come era presumibile che si svolgessero i fatti al momento della condotta attiva od omissiva, ponendosi nella situazione concreta in cui essa ebbe modo di atteggiarsi (cfr., ancor prima che la citata sentenza Franzese risolvesse il contrasto insorto all’interno della Quarta Sezione, Sez. IV, 24.6.1986, Ponte, rv. 174511-512; Sez. IV, 6.12.1990, Bonetti, rv. 191788; Sez. IV, 31.10.1991, Rezza, rv. 191810; Sez. IV, 27.5.1993, Rech, rv. 196425; Sez. IV, 26.1.1998, P.G. in proc. Viviani, rv. 211847).

Ora, nel caso in esame – come si è già più volte rimarcato - quello specifico evento (la morte del feto) avvenuta realisticamente alle prime ore dell’alba del 16 aprile 2004, a causa della perforazione dell’utero determinata, a sua volta, dall’anomalo radicamento dei villi della placenta accreta e percreta della madre, oltre a non essere in alcun rapporto causale (di ordine materiale e colposo) con le presunte omissioni degli imputati, così come sommariamente descritte nella prospettazione accusatoria, non era umanamente prevedibile e prevenibile - secondo l'id quod plerumque accidit - da agenti modello collocabili nelle categorie mediche di rispettiva appartenenza degli imputati.

E’ appena il caso di richiamare le considerazioni scientifiche sopra illustrate che universalmente collocano l’evento hic et nunc verificatosi nell’area dei casi eccezionali e di rarissima evenienza. Si aggiunga l’aspecificità e la subdola manifestazione dei sintomi che lo hanno accompagnato.

9. La colpa.

Per quanto finora argomentato, nessuna censura o rimprovero colposo può muoversi agli imputati che, ciascuno nel rispetto dei ruoli e delle specifiche competenze, hanno visitato, assistito e curato la paziente con lo scrupolo e la perizia che il caso richiedeva.

Si deve pertanto concludere che per l’insussistenza del reato ascritto, poiché ne difettano gli elementi costituivi sul piano oggettivo, prima ancora che su quello soggettivo: le singole condotte sono state rispettose delle regole dell’arte medica; l’evento concretamente verificatosi non era hic et nunc prevedibile e prevenibile; non vi è alcun rapporto di causalità materiale, né un eziologico nesso normativo in termini colposi, tra le indimostrate omissioni menzionate nel capo d’accusa e l’evento così come concretamente verificatosi.

All’assoluzione degli imputati per insussistenza del fatto consegue il rigetto delle pretese avanzate dalle costituite parti civili.

P.Q.M.

visti gli artt. 530 e 544 c.p.p..

assolve gli imputati dal reato rispettivamente loro ascritto perché il fatto non sussiste;

motivazione in novanta giorni.

Avezzano 26 maggio 2010

Il giudice

Stefano Venturini